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前几天，广东举行医疗服务价格听证会。改革方案几乎遭听证代表的一致反对。随着我国经济的迅速发展，建立健全的医疗保健体系势在必行，但这种遭遇一致反对的所谓改革方案的出现，是对我们面临的医疗改革问题的考问，毛病究竟出在何处？出路究竟指向何方？

　　借周末专题之机，本版简单介绍国外一些发达国家的医疗体制，它们多年实践中的优点和缺点，对我们反省目前医疗体制，向更完善的医疗体制迈进，无疑提供了有益的借鉴。

　　生老病死一把包　亏空财政吃不消

　　这类医疗体系的特点是：1、医疗作为社会福利由政府提供给国民，政府承担费用；2、医疗设施绝大多数为公立。代表国家如英国。

　　二战后英国工党上台执政，开始推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策。在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系：社区医疗系统为社区居民提供广覆盖的医疗保健；城市内按区域设立全科诊所，为区内居民提供诊疗服务和私人保健医生；城市综合性全科医院，规模大、水平高、服务好。

　　全英医疗卫生机构均为政府所有，统一受卫生部全权管理，经费来源亦来源自政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%，其余15%则来自于医院开设的特殊高级病房和提供的特殊护理，以及以病家支付私人医生的费用等。

　　但这种大包大揽式的制度，让财力雄厚的英国政府捉襟见肘难堪重负。对福利国家模式的质疑声浪渐高。上世纪80年代撒切尔夫人执政，实行恢复社会自由消解公有体制的政策，医疗领域也进行了相应的改革，逐步导入市场机制，推行“管”与“办”分离的政策。政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。经过近十多年来的运作，改革后的体制效应正在逐渐地发挥出来。

　　点评

　　中国曾经也有过类似的医疗保障体系。然而，在公有制之下，浪费流行，效率低下。缺乏激励机制，医生积极性空前低落，钱没少花，服务质量却难以令人满意。只有市场化才是解救这种大包大揽式体制积弊的良方。但切忌走向另外一个极端：医疗机构依然政府垄断独办，却让收费走向市场。如若这样，垄断资源的公有权力机关，非但不为全民健康尽自己应尽之责，公权反倒成为向民众敛取暴利的工具。

　　医疗服务社会化　医疗费用国家化

　　这类医疗模式具有以下两个主要特点：1、医院运营和医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；2、政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担。其主要代表国家有日本、加拿大、瑞典、法国等。

　　以日本为例，上世纪60年代日本经济从战后的衰败中重新起飞后，遂建立了覆盖全民的医疗保险体系，每个年满20岁的国民，都要加入到医疗保险体系中来。

　　日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担。个人交纳比例甚小，费率约是工资收入的8%。国家机关和企业的职员，每月从工资中直接扣；而处于游散状态的农民和私人企业，则按月定期到当地社会保险部门缴费；失业者和孤寡者，有失业保险金和遗属年金为他们提供医疗保费。

　　日本医疗体系发达，覆盖面广。医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。目前，全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。

　　日本医疗价格监管也比较完善。费用主要就是诊费和药费。医生诊疗的每个行为和用药的价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素等对诊疗项目及药品价格进行调整。乱开方子牟利和虚高药品价格在这种体制下没有存身之地。

　　患者看病后，支付个人应负担的份额（约20%左右）后，其余费用则由医疗机构和医保部门结算。这当中还有个审查监督环节，即医保部门要求第三方机关，对医疗机构送来的费用清单进行审查，看看在诊疗和药方中是否存在浪费情况。这种审核检查非常严格，医院一旦被发现有违规违纪行为，立即被取消为保险者提供医疗服务的资格，医院也就失去了最主要的经济来源。

　　点评

　　体制较为合理，国家作为公权机关，在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责。但制度的合理，难以面对不可抗的因素和制度难以约束的人心道德：由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益增多，医保基金入不敷出；由于这种保障体系，一些人抱着“不用白不用”的心理，过度使用医疗。这种偏狭自私者几乎存在于每个社会，他们从来不会想到“用了也白用”，除满足了自己狭隘的心理需求外，其余皆是损人不利己。

　　医疗市场价格高　失业穷困政府包

　　这种医疗保健体系的特点是：1、医疗体制以私立为主，医疗消费以个人为主；2、政府提供部分医疗保障机制和资金，主要确保老年、病残、穷困或失业人口的就医。其中以市场经济高度成熟发达的美国为典型。

　　在美国的医疗保健制度中，充分体现了其市场经济的自由色彩。市场化的运营减少了国家的包袱，但国家在这个过程中充分体现了其作为公权的管理和服务的职责。政府一方面以公立形式为社会弱势群体提供医疗保障，另一方面以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体系。

　　美国医疗体制大体上有以下特征：一是办医自由，美国营利性医院占70%。但政府首先严格把关，只有通过政府所规定的标准才能开办医院，只有达到执业资质的医生才能行医。二是，占30%的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴办。这类医院以特定的人群为服务对象，譬如政府兴办的，主要是为军人、老病者、穷困失业者服务。政府对这类医院实行全额免税政策。三是全美所有的医院，包罗政府兴办的，基本上实行“管”与“办”分离。办医者全权委托专业的各类医院管理公司，对医院进行全面的经营和管理。医院管理公司则从医院的总收益中获得3%的管理费用作为其服务盈利。四是美国的医疗保费由企业和员工共同承担。政府则发挥公权角色，制定法律规范劳资双方应尽的权责。政府也不直接卷入金钱事务，医疗保费仍在社会市场中运作，因此企业和员工不是向政府交纳保金，然后由政府来支配，而是直接向保险公司购买，这样免除了政府职责的扩大，无需设立专门政府管理机构从而减少了不必要的管理成本开支，更杜绝了可能的腐败行为。最后一点，美国虽然是高度自由的市场经济体制模式，然而在立法和监督上却毫不含糊，任何市场行为都不能超越其法律框架之外。

　　点评

　　这个由世界各地移民组成的国家，在医疗体制方面，同样展示了它自由的一面和创造性的一面。它依靠市场化的经营模式和管理模式，既摆脱了福利国家的财政负担过重的困境，又保障了相对的社会公平。公权角色的合理性在其中表现得淋漓尽致，它不干预经济方面的市场运营，但它以制定法律加以规范和监管，以及侧面平等参与的方式，让这个市场井井有条地顺利运转，同时使社会弱势群体不至于在残酷的市场中失去保护。

　　启示：该放的放，该管的管

　　从国外的经验看来，首先是大包大揽不行。英国这个老牌资本主义国家，二战后的福利国家政策，实行从“摇篮到坟墓”的保障，短短20余年便捉襟见肘，被迫进行市场化的改革。

　　其次，不包不揽也不行。因为现代经济和社会体系日渐精微复杂，政府作为公共权力机构，不仅要负责管理和调控这个复杂的机制顺畅运行，而且是维护社会公平公正的主体，政府从取之于民的公共财政中，用医疗卫生预算的支出来服务于民，这无疑是政府作为公权的主要职能之一。

　　然而，只揽不包更不行。独揽医疗机构，包办医保资源配置，让公有的医院独享公权机关掌管的医保资源，扼杀了市场经济的基本原则：自由和公平，从而排斥了社会资本和国外资本。而且，利用体制权力垄断，造成价格虚高，腐败横肆，会大大地败坏公权力应有的形象和信誉。

　　从国际一些成功的经验来看，政府应积极促进社会事业社会办，在坚持市场经济的原则下，确保社会的公平和正义。

　　因此，对于政府，尽量从该退出的地方退出，譬如医疗保险基金交由社会办理，鼓励社会资本进入医疗机构；同时，还要在该介入的地方介入，譬如对医疗机构保证一定比例的财政投入，开办公立医院保障社会弱势群体的就医，制定法律规范医疗运作和药品价格，监控事关生命安全的医疗和医护人员的准入……简言之，就是要改变先行的政府医疗行政管理职能，政府要由医疗机构的直接兴办者、投资者转变为医疗事业发展的推动者、服务者、监管者。这样，既充分体现了作为公权机关的职能，又能促进医疗保健行业健康地市场化。

　　对于医疗机构———医院或诊所，实行“办”和“管”分开，让医药公司或基金，顺应市场需求，规范操作模式，既有利于以利润为趋向的医院，也有利于为患者提供良好的服务、公平的价格，构建双赢体制。医疗和药品分开，独立运作，避免医生和药品提供者“强强联手”黑箱操作，从多开处方、开高价药中谋取腐败收益。

来源:中国医院投资管理